DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA SULL’ASSOLVIMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO 
(ex artt. 38, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

Il/La sottoscritto/a _____________________________ nato/a a ______________  il ____________e domiciliato per la carica presso la sede sociale ___________________ nella sua qualità di legale rappresentante dell’Ente ________________________ con sede in ___________________ Via _________________________;
in relazione all’istanza di ammissione al finanziamento per la realizzazione delle attività di cui alla D.G.R. n. ______ del ____________;
ai sensi e per gli effetti degli articoli 38 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità penale in caso di dichiarazioni false o reticenti o di falsità in atti
DICHIARA
1. di aver assolto al pagamento dell’imposta di bollo di € 16,00.-
 (barrare solo la casella che interessa)

•	con versamento eseguito tramite modello F24 che si allega alla presente dichiarazione.

•	con versamento eseguito tramite intermediario convenzionato con rilascio del relativo contrassegno,
 (compilare anche la parte sottostante)
  a comprova indica i dati/numeri identificativi della marca da bollo utilizzata che sono:
  dati identificativi del rivenditore ______________________________
  data e ora di emissione ____________________________________
  codice di sicurezza _______________________________________ .
2. di aver a tal fine provveduto ad annullare (apponendovi la data dell’istanza) la predetta marca da bollo e di impegnarsi a conservarne l’originale contestualmente alla predetta istanza di ammissione a finanziamento a cui esclusivamente afferisce (istanza da me sottoscritta in data ___________________) per eventuali controlli da parte dell’amministrazione.
3.  di aver preso conoscenza dell’informativa sulla privacy e di autorizzare il trattamento e la diffusione dei dati forniti, con le modalità ivi indicate.  

Allega, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445/2000, copia informatica per immagine del documento di identità valido del sottoscrittore.

Luogo e data, ______________________ 

 Firma digitale valida

Informativa ai sensi dell’art. 13, Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196
- Codice in materia di protezione dei dati personali -

Il Decreto Legislativo n. 196/2003 prevede la tutela delle persone fisiche rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo il citato Decreto tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza, tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti.
I dati che La riguardano saranno utilizzati nell’ambito delle finalità istituzionali dell’amministrazione regionale per l’espletamento del procedimento in esame. I dati saranno trattati nei modi e nei limiti necessari per il perseguimento di tale finalità.
I dati raccolti potranno essere trattati anche per finalità statistiche.
La gestione dei dati è sia informatizzata sia manuale.
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I dati raccolti saranno oggetto di comunicazione e/o diffusione solo in esecuzione di precise disposizioni normative.
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             IL DIRETTORE 
    DELLA DIREZIONE LAVORO
     F.to   Dott. Pier Angelo Turri