Allegato D

DICHIARAZIONE 
In ottemperanza alle disposizioni di cui al Decreto Legislativo 21 novembre 2007, n. 231 ed alle successive disposizioni attuative emesse dalla Banca d’Italia in data 23 dicembre 2009 (Norme di prevenzione dell’antiriciclaggio)

Il sottoscritto ______________________________ nato a _____________________________ prov. _____ il ___________________ residente a ________________________ prov. ______ in via_________________________________ n._________

consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti di cui all’ art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e della conseguente decadenza dei benefici di cui all’art. 75 del citato decreto

in qualità di legale rappresentante della società di seguito indicata:
Ragione sociale …………………………………….………………………………………………….……………
Sede legale Via ………..…………………………………………….………………………….……………..……
CAP………..………… Comune……………….………………….……………..Provincia ……………….…….
Codice fiscale.………………………….……………………………………………………………………………
classificazione delle attività economiche predisposta dall’ISTAT (codice ATECO)………..........................
Descrizione sintetica attività economica………………………………………………………………………………..

dichiara (barrare una delle opzioni seguenti):
□ di essere l’unico titolare effettivo della società sopra indicata;

□ che non esiste un titolare effettivo della società (solo in caso di società quotate o con capitale frazionato);

□ di essere titolare effettivo della società unitamente a (vedi dati riportati sotto);

□ di non essere il titolare effettivo. Il titolare effettivo è di seguito indicato:
Titolare effettivo:
Cognome ........................................................Nome ..............................................
nato a ………..............................................(.......) il ..............................................
residente a .................................................................(.....… ) CAP .......................
via ..........................................………………………………………………………………………………………….
Cod. fisc..................................................................................................................

Allegare obbligatoriamente:

a) copia di uno dei seguenti documenti di identità in corso di validità:
□ Carta d'identità □ Patente □ Passaporto □ Altro (specificare) ……………………. n.…………………………… Rilasciato il ………………………………da …………………………………………… Scadenza…………………..

b) copia del codice fiscale

Data _________________           		   Legale Rappresentante
			 ______________________
(f.to digitalmente)