Allegato I

Dichiarazione relativa alla determinazione della dimensione aziendale

Io sottoscritto/a __________________________________, nato/a a _________________________, il _______________________, residente in ___________________________________, provincia di _________________, in via/piazza ________________________________________, n. ______ CAP ______, documento di identità (tipo e numero) _____________________________________, emesso da ____________________________, valido fino al ________________in qualità di:
Legale rappresentate 	Procuratore speciale
della società _________________________________,  con sede legale in __________________________ e codice fiscale / partita IVA __________________________ 
consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti di cui all’ art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e della conseguente decadenza dei benefici di cui all’art. 75 del citato decreto
DICHIARO
•	che i dati sotto riportati nelle schede allegate, relativi alla determinazione della dimensione aziendale, corrispondono al vero.
•	che sono state compilate le schede …………….
Alla presente dichiarazione, qualora resa da un procuratore speciale, si allega la procura speciale.

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del Decreto legislativo n. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Firma digitale

INFORMAZIONI RELATIVE AL CALCOLO DELLA DIMENSIONE DI IMPRESA

Scheda. I.1
1.	Dati identificativi dell’impresa
Denominazione o ragione sociale___________
Indirizzo della sede legale_________________
N. di iscrizione al registro delle imprese_________________

2.	Tipo di impresa
Barrare la/e casella/e relativa/e alla situazione in cui si trova l’impresa richiedente:
	Impresa autonoma	In tal caso i dati riportati al punto 3 risultano dai conti dell’impresa richiedente.	
	Impresa associata	In tali casi i dati riportati al punto 3 risultano dai dati indicati nei rispettivi prospetti di dettaglio di cui alle schede nn. I.2, I.3, I.4 e I.5.	
	Impresa collegata		

3.	Dati necessari per il calcolo della dimensione di impresa

Periodo di riferimento (1):

Occupati (ULA)	Fatturato (*)	Totale di bilancio (*)	

(*) In migliaia di euro

4.	Dimensione dell’impresa
In base ai dati di cui al punto 3, barrare la casella relativa alla dimensione dell’impresa richiedente:

micro impresa		
piccola impresa		
media impresa		
grande impresa		

Scheda I.2

PROSPETTO PER IL CALCOLO DEI DATI DELLE IMPRESE ASSOCIATE O COLLEGATE

Calcolo dei dati delle imprese collegate o associate

Periodo di riferimento	
	Occupati (ULA)	Fatturato (*)	Totale di bilancio (*)	
1. Dati dell'impresa richiedente o dei conti consolidati [riporto dalla tabella 1 della scheda I.4]				
2. Dati5 di tutte le (eventuali) imprese associate (riporto dalla tabella riepilogativa della scheda I.3) aggregati in modo proporzionale				
3. Somma dei dati5 di tutte le imprese collegate (eventuali) non ripresi tramite consolidamento alla riga l [riporto dalla tabella A dell'allegato n.5]				
Totale				
(*) In migliaia di euro.

I risultati della riga “Totale” vanno riportati al punto 3 del prospetto relativo alle informazioni relative al calcolo  della dimensione di impresa (Scheda I.1)

Scheda I.3

PROSPETTO RIEPILOGATIVO DEI DATI RELATIVI ALLE IMPRESE ASSOCIATE

Per ogni impresa per la quale è stata compilata la scheda I.3A [una scheda per ogni impresa associata all'impresa richiedente e per le imprese associate alle eventuali imprese collegate, i cui dati non sono ancora ripresi nei conti consolidati] i dati della corrispondente tabella “associata” vanno riportati nella tabella riepilogativa seguente:

Tabella riepilogativa

Impresa associata
(indicare denominazione)	Occupati (ULA)	Fatturato (*)	Totale di bilancio (*)	
1)				
2)				
3)				
4)				
5)				
6)				
7)				
8)				
9)				
10)				
….)				
Totale				
(*) In migliaia di euro.

I dati indicati nella riga “Totale” della tabella riepilogativa devono essere riportati alla riga 2 (riguardante le imprese associate) della tabella della scheda I.2 relativa al prospetto per il calcolo dei dati delle imprese associate o collegate.

Scheda  I.3A

SCHEDA RELATIVA A CIASCUNA IMPRESA ASSOCIATA

1.	Dati identificativi dell’impresa
Denominazione o ragione sociale___________
Indirizzo della sede legale_________________
N. di iscrizione al registro delle imprese_________________

2.	Dati relativi ai dipendenti ed ai parametri finanziari dell’impresa associata
Periodo di riferimento	
	Occupati (ULA)	Fatturato (*)	Totale di bilancio (*)	
1. Dati lordi				
2. Dati lordi eventuali imprese collegate all’impresa associata				
3. Dati lordi totali				

(*) In migliaia di euro.

NB: i dati lordi risultano dai conti e da altri dati dell'impresa associata, consolidati se disponibili in tale forma, ai quali si aggiungono al 100% i dati delle imprese collegate all'impresa associata, salvo se i dati delle imprese collegate sono già ripresi tramite consolidamento nella contabilità dell'impresa associata. Nel caso di imprese collegate all’impresa associata i cui dati non siano ripresi nei conti consolidati, compilare per ciascuna di esse la scheda I.5A e riportare i dati nella scheda I.5. I dati totali risultanti dalla Tabella A della Scheda I.5 devono essere riportati nella Tabella di cui al punto 2.

3.	Calcolo proporzionale
a) Indicare con precisione la percentuale di partecipazione detenuta dall'impresa richiedente (o dall'impresa collegata attraverso la quale esiste la relazione con l'impresa associata), nell'impresa associata oggetto della presente scheda: .....%
Indicare anche la percentuale di partecipazione8 detenuta dall'impresa associata oggetto della presente scheda nell'impresa richiedente (o nell'impresa collegata): ......%.

b) Tra le due percentuali di cui sopra deve essere presa in considerazione la più elevata: tale percentuale si applica ai dati lordi totali indicati nella tabella di cui al punto 2. La percentuale ed il risultato del calcolo proporzionale devono essere riportati nella tabella seguente:

Tabella «associata»

Percentuale:…%	Occupati (ULA)	Fatturato (*)	Totale di bilancio (*)	
Risultati proporzionali				

(*) In migliaia di euro.

I dati di cui sopra vanno riportati nella tabella riepilogativa della scheda I.3.

Scheda I.4

SCHEDA IMPRESE COLLEGATE (conti consolidati)

(DA COMPILARE NEL CASO IN CUI L’IMPRESA RICHIEDENTE REDIGE CONTI CONSOLIDATI OPPURE E’ INCLUSA TRAMITE CONSOLIDAMENTO NEI CONTI CONSOLIDATI DI UN’ALTRA IMPRESA COLLEGATA)

Tabella 1
	Occupati (ULA)(*)	Fatturato (**)	Totale di bilancio (**)	
Totale				

(*) Quando gli occupati di un'impresa non risultano dai conti consolidati, essi vengono calcolati sommando tutti gli occupati di tutte le imprese con le quali essa è collegata. 
(**) In migliaia di euro.

I conti consolidati servono da base di calcolo.

I dati indicati nella riga «Totale» della Tabella 1 devono essere riportati alla riga l del prospetto per il calcolo dei dati delle imprese associate o collegate (Scheda I.2).

Identificazione delle imprese riprese tramite consolidamento
	
Impresa collegata (denominazione)
	Indirizzo della sede legale	N. di iscrizione al Registro
delle imprese	
A.			
B.			
C.			
D.			
E.			

Attenzione: Le eventuali imprese associate di un'impresa collegata non riprese tramite consolidamento devono essere trattate come associate dirette dell'impresa richiedente e devono pertanto essere compilate anche le schede I.3A e I.3.

Attenzione: I dati delle imprese collegate all'impresa richiedente risultano dai loro conti e da altri dati, consolidati se disponibili in tale forma. A questi vengono aggregati proporzionalmente i dati delle eventuali imprese associate di tali imprese collegate, situate immediatamente a monte o a valle di queste ultime, qualora non siano già stati ripresi tramite consolidamento.

Scheda I.5
SCHEDA IMPRESE COLLEGATE (conti non consolidati)

(DA COMPILARE NEL CASO IN CUI L’IMPRESA RICHIEDENTE O UNA O PIU’ IMPRESE COLLEGATE NON REDIGONO CONTI CONSOLIDATI OPPURE NON SONO RIPRESE TRAMITE CONSOLIDAMENTO)

PER OGNI IMPRESA COLLEGATA (INCLUSI IN COLLEGAMENTI TRAMITE ALTRE IMPRESE COLLEGATE), COMPILARE UNA “SCHEDA DI COLLEGAMENTO” (Scheda I.5A) E PROCEDERE ALLA SOMMA DEI DATI DI TUTTE LE IMPRESE COLLEGATE COMPILANDO LA TABELLA A

Tabella A
Impresa
(indicare denominazione)
	Occupati (ULA)	Fatturato (*)	  Totale di bilancio (*)
	
1.
				
2.
				
3.
				
4.
				
5.
				
Totale

 (*) In migliaia di euro.

______________________________________________________________________________________

I dati indicati alla riga “Totale” della tabella di cui sopra devono essere riportati alla riga 3 (riguardante le imprese collegate) del prospetto per il calcolo dei dati delle imprese associate o collegate (Scheda I.2), ovvero se trattasi di imprese collegate alle imprese associate, devono essere riportati alla riga 2 della tabella di cui al punto 2 della scheda I3A.

Attenzione: I dati delle imprese collegate all'impresa richiedente risultano dai loro conti e da altri dati, consolidati se disponibili in tale forma. A questi vengono aggregati proporzionalmente i dati delle eventuali imprese associate di tali imprese collegate, situate immediatamente a monte o a valle di queste ultime, qualora non siano già stati ripresi tramite consolidamento.

Scheda I.5A

SCHEDA DI COLLEGAMENTO

(DA COMPILARE PER OGNI IMPRESA COLLEGATA NON RIPRESA TRAMITE CONSOLIDAMENTO)

1.	Dati identificativi dell’impresa
Denominazione o ragione sociale___________
Indirizzo della sede legale_________________
N. di iscrizione al registro delle imprese_________________

2.	Dati relativi ai dipendenti ed ai parametri finanziari

Periodo di riferimento	
	Occupati (ULA)	Totale di bilancio (*)
	Fatturato (*)	
Totale				

(*) In migliaia di euro.

I dati devono essere riportati nella tabella A della scheda I.5.

Attenzione: I dati delle imprese collegate all'impresa richiedente risultano dai loro conti e da altri dati, consolidati se disponibili in tale forma. A questi si aggregano proporzionalmente i dati delle eventuali imprese associate delle imprese collegate, situate immediatamente a monte o a valle di queste ultime, se non sono già stati ripresi nei conti consolidati . Tali imprese associate devono essere trattate come associate dirette dell'impresa richiedente e devono pertanto essere compilati anche le schede I.3A e I.3.