Allegato A
Domanda di accesso alle agevolazioni
DGR  n. 1138 del 19 luglio 2017

Io sottoscritto/a __________________________________, nato/a a _________________________, il _______________________, residente in ___________________________________, provincia di _________________, in via/piazza ________________________________________, n. ______ CAP ______, documento di identità (tipo e numero) _____________________________________, emesso da ____________________________, valido fino al ________________ in qualità di in qualità di:
Legale rappresentate 	Procuratore speciale
della società ______________________________________________, con sede legale a ________________________________, provincia di _________________, in via/piazza ________________________________________, n. ______, CAP ______, partita IVA n. ________________, rilasciata dall’Ufficio IVA di ________________ in data ________________, iscritta nel registro delle imprese della CCIAA di___________________________________ numero REA__________________  matricola INPS  ________________ telefono ______________,posta elettronica certificata (PEC) ________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti di cui all’ art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e della conseguente decadenza dei benefici di cui all’art. 75 del citato decreto

CHIEDO

•	di accedere alle agevolazioni di cui alla DGR n. 1138 del 19 luglio 2017 ” Approvazione di un Avviso per la selezione di iniziative imprenditoriali e la concessione di agevolazioni in favore di programmi di investimento nel territorio ricompreso dai Comuni di Caorle, Cinto Caomaggiore, Concordia Sagittaria, Portogruaro e San Stino di Livenza. Anno 2017. Art. 82, legge regionale 30 dicembre 2016, n. 30.” mediante la presentazione di un programma di investimento produttivo,  pari ad euro__________________, da localizzare a _______________ (Prov ___) con un numero di occupati (espresso in termini di media U.L.A. nei 12 mesi  antecedenti la data di presentazione della domanda) pari a ( inserire numero) ____________ e con un incremento occupazionale previsto (espresso in termini di U.L.A.) pari a (inserire numero) ____________, che preveda1:

la realizzazione di nuove unità produttive tramite l’adozione di soluzioni tecniche, organizzative e/o produttive innovative rispetto al mercato di riferimento;

l’ampliamento e/o alla riqualificazione di unità produttive esistenti tramite diversificazione della produzione in nuovi prodotti aggiuntivi o cambiamento fondamentale del processo produttivo complessivo;

la realizzazione di nuove unità produttive o all’ampliamento di unità produttive esistenti che realizzino attività turistiche, intese come attività finalizzate allo sviluppo dell’offerta turistica attraverso il potenziamento e il miglioramento della qualità dell’offerta ricettiva;

l’acquisizione di attivi di uno stabilimento, ai sensi e nei limiti dell’art. 2, punto 49, del Regolamento GBER

OPPURE

•	di accedere alle agevolazioni di cui alla DGR n. 1138 del 19 luglio 2017” Approvazione di un Avviso per la selezione di iniziative imprenditoriali e la concessione di agevolazioni in favore di programmi di investimento nel territorio ricompreso dai Comuni di Caorle, Cinto Caomaggiore, Concordia Sagittaria, Portogruaro e San Stino di Livenza. Anno 2017. Art. 82, legge regionale 30 dicembre 2016, n. 30.…….” mediante la presentazione di un programma di investimento di tutela ambientale, pari ad euro__________________ da localizzare a _______________ (Prov ___) con un numero di occupati (espresso in termini di media U.L.A. nei 12 mesi antecedentila data di presentazione della domanda)  pari a (inserire numero) ____________ e con un incremento occupazionale previsto (espresso in termini di U.L.A.) pari a (inserire numero) ____________, diretto a1:

innalzare il livello di tutela ambientale risultante dalle attività dell’impresa, in conformità e alle condizioni di cui all’art. 36 del Regolamento GBER;

consentire l’adeguamento anticipato a nuove norme dell’Unione europea che innalzano il livello di tutela ambientale e non sono ancora in vigore, in conformità e alle condizioni di cui all’art. 37 del Regolamento GBER;

ottenere una maggiore efficienza energetica, in conformità e alle condizioni di cui all’art. 38 del Regolamento GBER

favorire la cogenerazione ad alto rendimento, in conformità e alle condizioni di cui all’art. 40 del Regolamento GBER

promuovere la produzione di energia da fonti rinnovabili, in conformità e alle condizioni di cui all’art. 41 del Regolamento GBER

risanare i siti contaminati, in conformità e alle condizioni di cui all’art. 45 del Regolamento GBER

          riciclare e riutilizzare i rifiuti, in conformità e alle condizioni di cui all’art. 47 del Regolamento GBER

DICHIARO 

che per l’agevolazione di cui alla DGR n. 1138 del 19 luglio 2017 ”Approvazione di un Avviso per la selezione di iniziative imprenditoriali e la concessione di agevolazioni in favore di programmi di investimento nel territorio ricompreso dai Comuni di Caorle, Cinto Caomaggiore, Concordia Sagittaria, Portogruaro e San Stino di Livenza. Anno 2017. Art. 82, legge regionale 30 dicembre 2016, n. 30.” intendo avvalermi del seguente regime di esenzione

 ai sensi del Regolamento generale di esenzione per categoria GBER (Regolamento UE N. 651/2014 della Commissione del 17 giugno 2014)

OPPURE

ai sensi del Regolamento “de minimis” (Regolamento UE N. 1407/2013 della Commissione del 18 dicembre 2013)

di essere consapevole che le agevolazioni possono essere revocate totalmente qualora:
•	si verifichino le condizioni indicate al punto 14 e/o 12 alla DGR n. 1138 del 19 luglio 2017 ” Approvazione di un Avviso per la selezione di iniziative imprenditoriali e la concessione di agevolazioni in favore di programmi di investimento nel territorio ricompreso dai Comuni di Caorle, Cinto Caomaggiore, Concordia Sagittaria, Portogruaro e San Stino di Livenza. Anno 2017. Art. 82, legge regionale 30 dicembre 2016, n. 30.”  :
•	si riscontrino dichiarazioni false o mendaci rese dal beneficiario nella domanda di finanziamento o nella rendicontazione di spesa.

ALLEGO
•		dichiarazione inerente gli aiuti di Stato dichiarati incompatibili dalla Commissione europea (Allegato B);
•	dichiarazione inerente l'assetto societario e gestionale dell'impresa (Allegato C);
•	dchiarazione in ottemperanza alle disposizioni di cui al Decreto Legislativo 21 novembre 2007, n. 231 ed alle successive disposizioni attuative emesse dalla Banca d’Italia in data 23 dicembre 2009 (Norme di prevenzione dell’antiriciclaggio) (Allegato D); 
•	dichiarazione attestante il possesso dei requisiti di accesso alle agevolazioni (Allegato E);
•	dichiarazione attestante i valori di bilancio necessari per la determinazione dei punteggi del parametro di valutazione a.2, oppure dichiarazione in merito alle disponibilità finanziarie per la determinazione dei punteggi del parametro di valutazione a.3 (Allegato F);
•	dichiarazione attestante la previsione o meno di spese per acquisto di beni dai soci e/o coniugi, parenti ovvero affini dei soci stessi entro il terzo grado (Allegato G);
•	dichiarazione attestante la previsione o meno di spese per acquisto di beni da società controllante, controllata o collegata (ai sensi dell'articolo 2359 del codice civile) o da partecipata, anche cumulativamente, per almeno il 25%, da medesimi altri soggetti, anche in via indiretta (Allegato H);
•	dichiarazione relativa alla determinazione della dimensione aziendale (Allegato I) 
•	piano di impresa (Allegato L)
•	copia documento d'identità del legale rappresentante/procuratore speciale

Tutte le dichiarazioni sopra indicate vanno rese in forma di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà resa ai sensi dell’articolo 47 del Decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000.

Allego:

•	copia atto costitutivo e statuto 

•	n. ………preventivi datati e firmati dal fornitore (legenda: inserire numero)

Allego inoltre  (selezionare la casella e allegare solo se ricorre la fattispecie):

•	allegati tecnici (SPECIFICARE: ____________________ legenda: es. planimetrie, layout, perizie giurate, ecc, relativi al programma degli investimenti);
•	ultime tre dichiarazioni “Unico Società di Persone” complete di ricevuta di trasmissione all’Agenzia delle Entrate (in caso di società di persone)
•	attestazione bancaria in riferimento alle disponibilità dei soci, (barrare ed allegare in caso in cui non possa essere prodotta la dichiarazione sui valori di bilancio) (Allegato M); 
•	attestazione bancaria per finanziamento a medio lungo termine (Allegato N);
•	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà “de minimis” Reg. (CE) n. 1407/2013 resa ai sensi dell’articolo 46 e 47 del Decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000 (Allegato O);
•	start-up VISA legale rappresentante;
•	permesso di soggiorno legale rappresentante;
•	procura speciale.

AUTORIZZO

fin da ora la Regione del Veneto ad effettuare tutte le indagini tecniche e amministrative dalla stessa ritenute necessarie, sia in fase di istruttoria che dopo l’eventuale concessione del contributo richiesto e l’erogazione a saldo delle stesso, anche tramite sopralluoghi e/o acquisizione di documentazioni pertinenti aggiuntive rispetto a quelle espressamente previste dalla normativa.

REFERENTE INCARICATO DEI RAPPORTI CON LA REGIONE DEL VENETO

(nome e cognome – incarico)_________________________________________________________________________                            
tel. __________________cell. _____________________ e-mail _____________________________

Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, recante disposizioni sul trattamento dei dati personali, il sottoscritto autorizza la Regione del Veneto al trattamento e all’elaborazione dei dati forniti con la presente richiesta, per finalità gestionali e statistiche, anche mediante l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, nel rispetto della sicurezza e riservatezza necessarie.

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