OGGETTO:	Concorso “Celebrazione del Centenario della Grande Guerra:
		La Grande Guerra – Una storia nella Storia
		DOMANDA DI PARTECIPAZIONE.

Alla Direzione Formazione e Istruzione
Fondamenta Santa Lucia – Cannaregio, 23
30121 VENEZIA
formazione@pec.regione.veneto.it

Il sottoscritto ___________________________________________________________________________
nella sua qualità di Dirigente Scolastico / Legale Rappresentante dell’istituzione scolastica / dell’organismo di formazione accreditato sotto indicata/o
DICHIARA
di essere a conoscenza delle condizioni poste dal bando di concorso, di accettarle integralmente e presenta domanda di partecipazione.

Allo scopo dichiara quanto segue, attestando la veridicità delle informazioni.

L’elaborato è presentato da
□  un’istituzione scolastica
□  un organismo di formazione accreditato

DENOMINAZIONE
(per le scuole: denominazione completa, statale/paritaria, codice meccanografico
 per gli enti di formazione: denominazione completa, codice ente)

SCUOLA PARTECIPANTE

Indirizzo Scuola partecipante (via, num., frazione, Comune, Provincia)	Telefono Scuola partecipante

Indirizzo di posta elettronica	Indirizzo di Posta Elettronica Certificata (PEC)

Titolo dell’elaborato
	
Numero di classi coinvolte	Numero di studenti coinvolti

Insegnanti coordinatori del lavoro  (nominativo e materia di insegnamento)

Il sottoscritto Dirigente Scolastico/Legale rappresentante, sotto la propria responsabilità, consapevole che la mancata o incompleta o erronea informazione comporta l’esclusione dell’Istituzione Scolastica/dell’Organismo di Formazione dal concorso, 
DICHIARA
1.	che gli elaborati sono stati prodotti interamente dagli studenti, sotto la guida e con il coordinamento dei docenti, nel corso dell’anno scolastico 2016-2017;

2.	che l’Istituzione Scolastica partecipa al concorso con
□  un unico elaborato
□  con due elaborati;

3.	che gli alunni indicati in allegato alla presente domanda hanno partecipato alla produzione del lavoro in concorso;

4.	con riferimento all’art. 8 del Regolamento, il Dirigente Scolastico/Legale Rappresentante dell’Istituzione Scolastica/dell’Organismo di Formazione che detiene i diritti sull’elaborato proposto, autorizza la Regione ad utilizzarlo, per fini istituzionali e senza scopo di lucro, nel corso di esposizioni, eventi comunicativi, etc., e a diffonderne pubblicamente i contenuti (giornali, brochures, siti internet, etc.).

In relazione all’elaborato in concorso comunica inoltre, quanto segue:

a.	la natura dell’elaborato è la seguente:
□  testuale (testo eventualmente corredato da immagini)
□  video
□  multimediale (ipertesti, presentazione di slides, etc.)
□  grafico (quadri, disegni, fotografie, elaborati grafici digitali, etc.)

b.	l’elaborato, in considerazione della sua natura, è recapitato alla Regione del Veneto – Sezione Istruzione con la seguente modalità:
□  su chiavetta USB
□  su cd/dvd
□  invio come allegato alla PEC
□  invio postale
□  consegna a mano.

Dichiara infine di allegare alla presente domanda di partecipazione:
-	copia del documento d’identità in corso di validità del Dirigente Scolastico/Legale Rappresentante dell’Istituzione Scolastica/dell’Organismo di Formazione;
-	elenco degli studenti che hanno realizzato l’elaborato.

Data _____________________

Timbro dell’istituzione Scolastica/dell’Organismo di Formazione e
Firma del Dirigente scolastico / Legale rappresentante
(o del vicario: in questo caso indicare espressamente)