DIREZIONE servizi sociali
p. o. volontariato, promozione sociale e progettualità trasversali
dorsoduro 3493
30123 venezia

Il/la sottoscritto/a___________________________nato/a a _______________ (Prov___), il ________________,residente a ______________________in via ________________Recapito telefonico_______________Cell. ____________,nella qualità di legale rappresentante dell’associazione denominata____________________________________________________ (la denominazione deve contenere l’indicazione di associazione di promozione sociale o l’acronimo APS) con sede in ________________(Prov. ___),via  _____________,(C.A.P. n ______________), tel. ____________ fax ____________, e-mail ______________________
C.F. dell’organizzazione n. _______________________, Area di operatività territoriale (scegliere tra: nazionale, regionale, provinciale, comunale) ___________, Personalità giuridica (barrare la voce corrispondente): NO    oppure   SI specificare estremi atto di riconoscimento Direzione regionale Enti Locali o Prefettura)_______________________	 
GLI ASSOCIATI iscritti sono n. ________, di cui gli associati VOLONTARI sono n. ______, il numero delle persone che riceve compensi a qualunque titolo è: _______ ; 
l’attività esclusiva o principale è __________________________ (indicare la lettera di riferimento di cui al comma 1 dell’art. 5 del D.Lgs. 117/2017);
CHIEDE 
L’ISCRIZIONE AL REGISTRO REGIONALE DELLE ASSOCIAZIONI DI 
PROMOZIONE SOCIALE ( D.Lgs. 117/2017 - L. R. 27/2001, art.43).
A tale scopo dichiara 

(consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445):
(confermare barrando le caselle)

•	che l’associazione si è costituita in data _______________  da n. persone fisiche ____________ (minimo sette) o da n. associazioni di promozione sociale __________ (minimo tre) ed è operativa da almeno un anno      	(NB: la data di costituzione è quella dell’atto costitutivo)
•	che l’atto costitutivo e lo statuto allegati sono copia conforme all’originale
•	l’associazione esercita in via esclusiva o principale una o più attività di interesse generale per il perseguimento, senza scopo di lucro, di finalità civiche, solidaristiche e di utilità sociale
•	che l’associazione svolge in favore dei propri associati, di loro familiari o di terzi una o più attività di cui all’art. 5 del D. Lgs. 117/2017, avvalendosi in modo prevalente dell’attività di volontariato dei propri associati;
•	che l’organizzazione è in regola con l’obbligo assicurativo dei propri volontari ai sensi dell’art. 18 D. Lgs. 117/2017;
•	che non è formazione e associazione politica, né un’organizzazione sindacale, né un’associazione di datori di lavoro, né un’associazione professionale e di rappresentanza di categorie economiche, né ente sottoposto a direzione e coordinamento o controllato dagli enti indicati 
•	che non è un circolo privato né un’associazione, comunque denominata, che dispone limitazioni con riferimento alle condizioni economiche e discriminazioni di qualsiasi natura in relazione all'ammissione degli associati o prevede il diritto di trasferimento, a qualsiasi titolo, della quota associativa o che, collega, in qualsiasi forma, la partecipazione sociale alla titolarità di azioni o quote di natura patrimoniale;
•	che lo statuto dell’organizzazione integra i requisiti previsti dal D.Lgs. 117/2017;
•	che la sezione piena autonomia gestionale, patrimoniale e finanziaria (solo per sezioni e articolazioni territoriali di associazioni complesse)  barrare la casella     SI        NO
•	che l’associazione è composta da n. ______________ associazioni di promozione sociale (allegare elenco associati con il codice di iscrizione al Registro);
•	di essere informato che, ai sensi e per gli effetti del Regolamento 2016/679/UE (General Data Protection Regulation – GDPR), i dati raccolti tramite la presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e con le modalità previste dalla “Informativa generale privacy” ai sensi dell’art. 13 del G.D.P.R. 1;
•	di essere consapevole che l’accertamento della non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, nonché di quelle accluse alla medesima, comporterà l’esclusione dalla procedura, ovvero, in caso di assegnazione del finanziamento, l’annullamento e/o la revoca dell’assegnazione stessa.

Dichiara altresì di allegare la seguente documentazione:

1.	Copia conforme all’originale di atto costitutivo, statuto e certificato di attribuzione del codice fiscale; 
2.	Relazione sulle attività concretamente svolte e sui programmi per il futuro sottoscritta dal legale rappresentante, 
3.	Struttura organizzativa interna delle cariche associative, firmata dal legale rappresentante (completa dei dati anagrafici e codici fiscali), 
4.	Elenco degli associati, degli associati che prestano attività di volontariato, nonché dell’eventuale personale che riceve compensi a qualunque titolo (specificare se dipendenti o la natura della collaborazione/prestazione, etc.);
5.	Ultimo rendiconto economico con relativo verbale di approvazione, 
6.	Fotocopia del documento di identità del legale rappresentante dell’associazione. 

(solo per sezioni o coordinamenti)
7.	Copia del provvedimento di iscrizione al registro nazionale della sede centrale e delle varie sezioni / articolazioni territoriali (solo per sezioni/articolazioni iscritte al registro nazionale attraverso l’automaticità di cui all’art. 7 L. 383/2000) 

In fede.    lì, …………………….                 Il Presidente ……………………………………………
						(Allegare fotocopia del documento di identità)