DIREZIONE servizi sociali
p. o. volontariato, promozione sociale e progettualità trasversali
dorsoduro 3493
30123 venezia

Il/la sottoscritto/a___________________________nato/a a _______________ (Prov___), il ________________,residente a___________________in via __________________Recapito telefonico_______________Cell. ____________,nella qualità di legale rappresentante dell’associazione denominata__________________________________________________ (la denominazione deve contenere l’indicazione di associazione di promozione sociale o l’acronimo APS) con sede in ________________(Prov. ___),via  _____________,(C.A.P. n ______________), tel. ____________ fax _____________, e-mail _____________________
C.F. dell’organizzazione n. _______________________, Area di operatività territoriale (scegliere tra: nazionale, regionale, provinciale, comunale) ___________, Personalità giuridica (barrare la voce corrispondente):  NO  oppure   SI se si, specificare estremi atto di riconoscimento Direzione regionale Enti Locali o Prefettura________________
GLI ASSOCIATI iscritti sono n. ________, di cui gli ASSOCIATI VOLONTARI sono n. ______, il numero delle persone che riceve compensi a qualunque titolo è: _______ ; 
l’attività esclusiva o principale è __________________________ (indicare la lettera di riferimento di cui al comma 1 dell’art. 5 del D.Lgs. 117/2017); 
CODICE DI ISCRIZIONE ____________ DATA REGISTRAZIONE STATUTO (ultima modifica) _______________
CHIEDE 
LA CONFERMA DELL’ISCRIZIONE AL REGISTRO REGIONALE DELLE 
ASSOCIAZIONI DI PROMOZIONE SOCIALE ( D.Lgs. 117/2017, art. 7 L. 383/00, L. R. 27/2001, art.43).

A tale scopo dichiara 
(consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445):
(confermare barrando le caselle)

•	l’associazione esercita in via esclusiva o principale una o più attività di interesse generale per il perseguimento, senza scopo di lucro, di finalità civiche, solidaristiche e di utilità sociale
•	che l’associazione svolge in favore dei propri associati, di loro familiari o di terzi una o più attività di cui all’art. 5 del D. Lgs. 117/2017, avvalendosi in modo prevalente dell’attività di volontariato dei propri associati 
•	che l’organizzazione è in regola con l’obbligo assicurativo dei propri volontari ai sensi dell’art. 18 D. Lgs. 117/2017;
•	di adempiere all’obbligo di pubblicare annualmente sul proprio sito internet, o mediante affissione nella sede in cui opera, lo schema-tipo approvato con DGR 223/2017 (da compilare solo nel caso l’associazione sia stata destinataria di finanziamenti pubblici o di convenzioni con la Pubblica Amministrazione);
•	che non è formazione e associazione politica, né un’organizzazione sindacale, né un’associazione di datori di lavoro, né un’associazione professionale e di rappresentanza di categorie economiche, né ente sottoposto a direzione e coordinamento o controllato dagli enti indicati;
•	che non è un circolo privato né un’associazione, comunque denominata, che dispone limitazioni con riferimento alle condizioni economiche e discriminazioni di qualsiasi natura in relazione all'ammissione degli associati o prevede il diritto di trasferimento, a qualsiasi titolo, della quota associativa o che, collega, in qualsiasi forma, la partecipazione sociale alla titolarità di azioni o quote di natura patrimoniale;
•	che lo statuto dell’organizzazione integra i requisiti previsti dal D.Lgs. 117/2017;
•	che la sezione piena autonomia gestionale, patrimoniale e finanziaria (solo per sezioni e articolazioni territoriali di associazioni complesse)  barrare la casella     SI        NO
•	che l’associazione è composta da n. ______________ associazioni di promozione sociale (allegare elenco associati con il codice di iscrizione al Registro);
•	di essere informato che, ai sensi e per gli effetti del Regolamento 2016/679/UE (General Data Protection Regulation – GDPR), i dati raccolti tramite la presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e con le modalità previste dalla “Informativa generale privacy” ai sensi dell’art. 13 del G.D.P.R. 1;
•	di essere consapevole che l’accertamento della non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, nonché di quelle accluse alla medesima, comporterà l’esclusione dalla procedura, ovvero, in caso di assegnazione del finanziamento, l’annullamento e/o la revoca dell’assegnazione stessa.

Dichiara altresì di allegare la seguente documentazione:

1.	Relazione sulle attività concretamente svolte e sui programmi per il futuro sottoscritta dal legale rappresentante, 
2.	Struttura organizzativa interna delle cariche associative, firmata dal legale rappresentante (completa dei dati anagrafici e codici fiscali), 
3.	Elenco degli associati, degli associati che prestano attività di volontariato, dell’eventuale personale che riceve compensi a qualunque titolo (dipendente, collaboratore, etc.), 
4.	Ultimo rendiconto economico con relativo verbale di approvazione, 
5.	Fotocopia del documento di identità del legale rappresentante dell’associazione,
6.	Prospetto di cui alla DGR 223/2017 (nel quale devono essere evidenziati i costi sostenuti per la gestione e per la raccolta fondi, espressi in percentuale e riferiti al totale introitato (art. 15 LR 23/2012);
(solo per sezioni o coordinamenti)
7.	Copia del provvedimento di iscrizione al registro nazionale della sede centrale e delle varie sezioni / articolazioni territoriali (solo per sezioni/articolazioni iscritte al registro nazionale attraverso l’automaticità di cui all’art. 7 L. 383/2000) 

    lì, ……………………..….                 Il Presidente ……………………………………………
					     (Allegare fotocopia del documento di identità)