Allegato A al Disciplinare di gara

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

Procedura aperta per la fornitura triennale di medicazioni speciali in fabbisogno alle Aziende Sanitarie e all’IRCCS IOV della Regione Veneto.

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato a ______________________________il___________________________________________________
in qualità di  _____________________________________________________________________________
della Ditta ______________________________________________________________________________
con sede legale in: via/piazza _______________________________________________________________
Comune___________________________________________ Prov. ________________________________
Tel. n. __________________________________ Fax n. _________________________________________
Codice fiscale_______________________________ Partita VA____________________________________
Iscrizione al Registro delle Imprese N.__________________________ di ____________________________
Iscritta alla sede/i INPS (tutte le posizioni):
di_________________ al n. di matr.__________________________________________________________
di_________________ al n. di matr.__________________________________________________________
di_________________ al n. di matr.__________________________________________________________
Iscritta alla sede/i INAIL (tutte le posizioni):
di_________________ codice ditta__________________________________________________________
di_________________ codice ditta__________________________________________________________
di_________________ codice ditta__________________________________________________________
CCCNL applicato: _________________________________________________________________________
Relative lavorazioni/attività _________________________________________________________________
Dimensione aziendale (barrare il quadratino che interessa):
 da 1 a 5	         da 6 a 15	  da 16 a 50	           da 51 a 100	               oltre 100
Il/i cui ufficio/i dell’Agenzia delle Entrate competente/i ai fini delle verifiche di regolarità, di cui alla lett. g) dell’art. 38 del  D. Lgs. 163/2006, è/sono il/i seguente/i: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
con espresso riferimento alla ditta che rappresenta
FA ISTANZA 

di ammissione alla procedura  in intestazione, indetta da codesta Amministrazione, per i seguenti Lotti n. ______________________ 

•		come soggetto previsto ai sensi dell’art. 34 comma 1 lettera a) del D.Lgs. n. 163/2006;

   oppure

•	come consorzio previsto ai sensi dell’art. 34 comma 1 lettera b) del D.Lgs. n. 163/2006;
•	come impresa per conto della quale il consorzio __________________________________________, previsto ai sensi dell’art. 34 comma 1 lettera b) del D.Lgs. n. 163/2006, ha dichiarato di concorrere;

   oppure

•	come consorzio previsto ai sensi dell’art. 34 comma 1 lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006;
•	come impresa per conto della quale il consorzio ______________________________________, previsto ai sensi dell’art. 34 comma 1 lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006, ha dichiarato di concorrere;

   oppure

•	come capogruppo/mandataria del RTI  _______________________________________ già costituito, previsto ai sensi dell’art. 34 comma 1 lettera d) del D.Lgs. n. 163/2006;

   oppure

•	come capogruppo/mandataria del RTI  _______________________________________ da costituirsi, ai sensi dell’art. 34 comma 1 lettera d) del D.Lgs. n. 163/2006;
•	come mandante del RTI _________________________________________________ da costituirsi, previsto ai sensi dell’art. 34 comma 1 lettera d) del D.Lgs. n. 163/2006;

   oppure

•	come capogruppo/mandataria del consorzio___________________________________ già costituito, previsto ai sensi dell’art. 34 comma 1 lettera e) del D.Lgs. n. 163/2006;

   oppure

•	come capogruppo/mandataria del consorzio ________________________________da costituirsi previsto ai sensi dell’art. 34 comma 1 lettera e) del D.Lgs. n. 163/2006;
•	come consorziata/mandante del consorzio _______________________________da costituirsi previsto ai sensi dell’art. 34 comma 1 lettera e) del D.Lgs. n. 163/2006;

    oppure

•	come capogruppo/mandataria del GEIE ___________________________________ già costituito, previsto ai sensi dell’art. 34 comma 1 lettera f) del D.Lgs. n. 163/2006;

    oppure

•	come capogruppo/mandataria del GEIE ______________________ da costituirsi, previsto ai sensi dell’art. 34 comma 1 lettera f) del D.Lgs. n. 163/2006;
•	come mandante del GEIE ___________________________________ da costituirsi previsto ai sensi dell’art. 34 comma 1 lettera f) del D.Lgs. n. 163/2006;

     oppure

•	come operatore economico previsto ai sensi dell’art. 34 comma 1 lettera f- bis del D. Lgs. 163/2006

                                                        NONCHE’ DICHIARA

•	di autorizzare l’Amministrazione alla trasmissione di tutte le comunicazioni attinenti alla presente gara d’appalto, a mezzo fax, al seguente numero: _____________________;

•	di aver preso conoscenza della natura dell’appalto, delle condizioni locali, di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi e sulla esecuzione del contratto, delle condizioni contrattuali e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore e di ritenere  i prezzi offerti nel loro complesso remunerativi e tali da consentire la formulazione dell’offerta presentata;

•	di accettare, senza condizioni o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara e nel Capitolato d’Oneri;

•	dichiara, altresì (contrassegnare con una croce il punto-elenco che interessa):

o	di autorizzare l’Amministrazione, qualora un partecipante alla gara eserciti il diritto di “accesso agli atti”, ai sensi della L. 241/90 e del D.P.R. n. 184/2006, a consentirlo per tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;

ovvero

o	di non autorizzare l’accesso per quelle parti relative all’offerta tecnica e/o economica, e per le informazioni fornite a giustificazione delle offerte presentate, che saranno espressamente indicate, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, per i motivi contenuti nella dichiarazione allegata alla documentazione tecnica (NB: tale dichiarazione dovrà essere predisposta dalla Ditta e acclusa alla documentazione tecnica contenuta nella Busta 2);

Letto confermato e sottoscritto.

(Luogo e data)__________________________
FIRMA
(per esteso)
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