Allegato B al Disciplinare di gara

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ E DI CERTIFICAZIONI

Procedura aperta per la fornitura triennale di medicazioni speciali in fabbisogno alle Aziende Sanitarie e all’IRCCS IOV della Regione Veneto.

 (Artt. 46 e 47 del T.U. approvato con D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________________________
Nato a__________________________il__________________________________________
in qualità di  ____________________________________________________________________
della Ditta/GEIE/Consorzio_____________________________________________________________ 
con sede legale in: via/piazza _______________________________________________________________
Comune____________________________________________Prov.________________________________
Codice fiscale_______________________________ Partita IVA____________________________________
Iscrizione al Registro delle Imprese N.________________________ di ______________________________
consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445

DICHIARA

a.	attesa la qualità di procuratore/institore, che la procura o la preposizione institoria  è stata conferita da _____________ in qualità di____________ con atto sottoscritto a_________________ in data______________ ed autenticato da________________________ al rep._____________ 

b.	che la Ditta è iscritta al Registro delle Imprese di ________________al n. ________  dal___________________ ; (per i concorrenti con sede in uno Stato straniero indicare i dati di iscrizione in uno dei Registri Ufficiali professionali o commerciali dello Stato di appartenenza).
Denominazione e forma giuridica _____________________________________________________
Codice fiscale______________________Partita I.V.A._____________________________________
Sede ___________________________________________________________________________ 
Costituita con atto del ______________________________________________________________
Data di inizio dell’attività ____________________________________________________________
Capitale sociale in  euro ____________________________________________________________
Attività d’impresa__________________________________________________________________

c.	che i titolari e i direttori tecnici per le ditte individuali, i soci e il/i Direttore/i Tecnico/i per le Snc, i soci accomandatari e il/i  Direttore/i Tecnico/i per le Sas, gli amministratori muniti di rappresentanza e il/i  Direttore/i Tecnico/i o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, per le altre società ed i Consorzi sono i seguenti:
Nome	Cognome	Qualifica	Luogo e data di nascita	Residenza	Procura repubblica competente per carichi pendenti	

						

e che i soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono i seguenti:

Nome	Cognome	Carica Sociale	Luogo e data di nascita	

				

d.	che non ricorre, sia nei confronti del concorrente che delle persone fisiche sopra indicate, alcuna delle cause di esclusione dalle gare per l’affidamento di contratti pubblici di cui all’art. 38 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.

(contrassegnare con una croce  il punto-elenco che interessa)

o	Dichiara, altresì, l’assenza di sentenze di condanna con il beneficio della non menzione (art. 38, comma 2, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.), ovvero di irrogazione di pene patteggiate per i reati che precludono la partecipazione a gare d’appalto

oppure

o	Dichiara, altresì, che al/ai soggetto/i sotto citati sono state inflitte le seguenti condanne con il beneficio della non menzione (art. 38, comma 2, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) ovvero sono state irrogate le seguenti pene patteggiate.

Nome	Cognome	Luogo e data di nascita	Residenza	Condanna patteggiata	Condanna non menzione	

e.	che nei confronti dei soggetti di cui al precedente punto c), ad esclusione delle condanne   per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, delle condanne revocate e di quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione:

      (contrassegnare con una croce  il punto-elenco che interessa)

o	non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale né è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1, Dir. CE 2004/18 (art. 38 lettera c, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) 	
oppure

o	sono statti emessi i seguenti provvedimenti, inclusi quelli per cui si beneficia del privilegio della non menzione, pene patteggiate

•	Provvedimento n° 1 _______________a carico di ____________________
•	Provvedimento n° 2 _______________a carico di ____________________
•	Provvedimento n° …_______________a carico di ____________________

		e che sono stati adottati i seguenti atti e misure di dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata
•	__________________________________________________________
•	__________________________________________________________
•	__________________________________________________________

f.	dichiara, altresì:                 (contrassegnare con una croce  il punto-elenco che interessa)

o	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999, n.    68)
		oppure

o	che l’Impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro 	dei disabili (L. 12 marzo 1999, n. 68), avendo alle dipendenze un numero di lavoratori – costituenti base di computo ai sensi dell’art. 5 comma 2, così come modificato dalla L. 247/2007 - inferiore a quindici
		oppure

o	che l’impresa, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori – costituenti base di computo ai sensi dell’art. 5 comma 2, così come modificato dalla L. 247/2007 - compreso tra 15 e 35 e non avendo proceduto – successivamente al 18.01.2000 – ad assunzioni che abbiano incrementato l’organico, non è attualmente obbligata a presentare il prospetto informativo di cui all’art. 9 della L.68/99.

g.	[in caso di consorzi tra società cooperative di produzione e lavoro, consorzi tra imprese artigiane (di cui all’articolo 34, comma 1, lettera b ) ed articolo 37, comma 7, del D.lgs 163/2006 ed s.m.i.) ed in caso di consorzi stabili (di cui all’art 34, comma 1, lettera c) ed all’art. 36 comma 5 del D.Lgs 163/06 s.m.i.)]:

o	che  le/la Ditte/Ditta consorziata/e per le /la quali/quale il consorzio concorre e che eseguiranno/eseguirà il contratto non partecipa/partecipano alla procedura di gara in altra forma;

o	e che:
•	il Consorzio eseguirà il contratto in proprio 

  oppure
•	la/ e Ditta/e consorziata/e che eseguirà/anno il contratto è/sono la/e seguente/i
________________________________________________________________________________________________________________________________________

h.	dichiara: (contrassegnare con una croce  il punto-elenco che interessa)

o	di non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto partecipante alla gara in oggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente

 oppure
o	di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto alla scrivente impresa, in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente

oppure
o	di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di sogegtti che si trovano, rispetto alla scrivente impresa, in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l’offerta;

i.	di non incorrere nel divieto previsto dall’art. 13 comma 1 del Decreto legge 4 luglio 2006 n. 223 convertito in legge 4 agosto 2006 n. 248 

j.	dichiara:
o	di essere in possesso della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000, rilasciata da organismi accreditati, ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000. Ciò al fine della riduzione del cinquanta per cento dell’importo della cauzione provvisoria.

o	In caso di raggruppamenti temporanei di operatori economici, che ciascun membro dei medesimi è certificato UNI CEI ISO 9000.

	
Data____________________					Timbro della Ditta/Impresa e
Firma del Legale Rappresentante

N.B. : Ai fini della validità della presente dichiarazione deve essere allegata la fotocopia, non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore, pena l’esclusione dalla gara.

Ai sensi del D.Lgs. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali, con la firma in calce alla presente domanda di partecipazione a gara, esprimo il mio consenso e autorizzo la Regione Veneto al trattamento dei miei dati personali, esclusivamente per le finalità inerenti la gestione della procedura.

Timbro della Ditta/Impresa e
Firma del Legale Rappresentante
 _______________________________
In caso di RTI, Consorzi ordinari e GEIE, di cui alle lettere d), e) ed f) dell’Art 34 comma 1 del D. Lgs 163/2006 s.m.i. già costituiti , la presente Dichiarazione dovrà essere presentata, a pena di esclusione,  da tutte le imprese associate.
In caso di RTI, Consorzi ordinarie GEIE, di cui alle lettere d), e) ed f) dell’Art. 34 comma 1 del D.lgs. 163/2006 s.m.i. , non ancora costituiti, la presente Dichiarazione dovrà essere presentate, a pena di esclusione, da tutte le imprese associande (mandataria e mandanti). 
In caso di Consorzi di cui alle lettere b) e c) dell’ Art.34 comma 1 del D. Lgs 163/2006 e s.m.i. la presente Dichiarazione sostitutiva dovrà essere presentata, a pena di esclusione, dal Consorzio e dalle Consorziate esecutrici dell’appalto