Spett.le
REGIONE DEL VENETO
Direzione Servizi Sociali
Unità Organizzativa Famiglia, Minori,     Giovani e Servizio Civile

Da inviare a mezzo PEC all’indirizzo: area.sanitasociale@pec.regione.veneto.it

SCHEDA DI VALUTAZIONE E RENDICONTAZIONE
 BANDO “GIOVANI, CITTADINANZA ATTIVA E VOLONTARIATO”
APQ TERZA ANNUALITÀ – D.G.R. n. 2404/2013 e D.D.R. n.280/2014	

N.B.: eventuali variazioni rilevanti rispetto al progetto presentato vanno evidenziate e motivate in modo chiaro e specifico.

TITOLO DEL PROGETTO:

Ambito progettuale:                                                                                                                           
•	Peer Education
•	Forme innovative di cittadinanza attiva e di partecipazione dei giovani
•	Azioni concrete per l’inclusione sociale dei giovani
•	Arricchimento e collaborazione fra le generazioni

SOGGETTO PROPONENTE: Comune/Istituto scolastico superiore beneficiari del finanziamento regionale:
Denominazione:
Indirizzo:
Cap:
Comune:			                                     Provincia:			
Telefono:				                          Fax:		
E-mail:
PEC:
Sito web:				
Codice fiscale:
Partita IVA:	

Responsabile del procedimento del Comune/Istituto scolastico superiore:
Cognome e nome:
Struttura competente del Comune/Istituto scolastico superiore:
Indirizzo (via, CAP, comune, provincia):	
Telefono:			                            Fax:			
E-mail:

Referente/i Amministrativo/i progetto del Comune/Istituto scolastico superiore:
Cognome e nome:
Ufficio del Comune/Istituto scolastico superiore:
Telefono:			                            Fax:			
E-mail:

Legale rappresentante del Comune/Istituto scolastico superiore:				
Cognome e nome:
Indirizzo (via, CAP, comune, provincia):	
Telefono:			                           				
E-mail:

Giovani responsabili del progetto:
indicare le eventuali modifiche intervenute rispetto ai responsabili del progetto
(Indicare almeno 5 giovani responsabili del progetto)

GIOVANI RESPONSABILI DEL PROGETTO	
N.	COGNOME E NOME	E-MAIL	TITOLO DI STUDIO	RUOLO NEL PROGETTO	

					

TEMPI DI REALIZZAZIONE DEL PROGETTO:
Data di avvio:			           Data di chiusura:		        	Durata:			

E' prevista la continuazione del progetto?

	Sì		                   No

NUMERO COMPLESSIVO DEI PARTECIPANTI AL PROGETTO:		

GIOVANI A VOUCHER O SEMPLICI FRUITORI DEL PROGRETTO IN ETA’ TARGET 15/30 ANNI

SOGGETTI	N.	TOT.	
	M		F		
	A voucher	Fruitori	A voucher	Fruitori	A voucher	Fruitori	
Giovani 15 – 17							
Giovani 18 – 25 							
Giovani 26 – 30 							
TOTALE							

SOGGETTI	PAESE D’ORIGINE (se conosciuto)	
	Italia	Europa (escluso Italia)	Africa	Nord America	Centro e Sud America	Asia 	Oceania	
Giovani 15 – 17								
Giovani 18 – 25 								
Giovani 26 – 30 								
TOTALE								

ALTRI PARTECIPANTI NON IN ETÀ TARGET

ALTRI PARTECIPANTI AL PROGETTO	N. TOT.	
Bambini 0 – 5		
Bambini 6 – 10		
Bambini 11 – 14 		
Giovani 31 – 35 		
Adulti 36 – 64		
Adulti over 64		
TOTALE		

RISORSE UMANE IMPIEGATE NEL PROGETTO: con ruolo funzionale diretto nella gestione del progetto (evidenziare eventuali variazioni rispetto alla domanda)

OPERATORI (Risorse umane del Comune/Istituto scolastico)	
QUALIFICA	N.	RUOLO NEL PROGETTO	
Coordinatore progetto			
Amministrativi			
Assistenti sociali			
Bibliotecari			
Docenti			
Formatori			
Educatori	M:	F:		
Altro (da specificare)			
TOTALE COMPLESSIVO		

N.B.: Specificare se possibile n. maschi e n. femmine in riferimento alla figura dell’educatore.
Note: 

OPERATORI (Risorse umane esterne operanti nel progetto – a titolo gratuito o nel budget progettuale)	
QUALIFICA	N.	RUOLO NEL PROGETTO	
Coordinatore progetto			
Amministrativi			
Assistenti sociali			
Formatori			
Psicologi			
Educatori	M:	F:		
Altro (da specificare)			
TOTALE COMPLESSIVO		

N.B.: Specificare se possibile n. maschi e n. femmine in riferimento alla figura dell’educatore.
Note: 

RETE TERRITORIALE ATTIVATA

SOGGETTI DELLA RETE	N. 	
Enti pubblici (escluso il proponente)		
Terzo settore		
Soggetti Profit		
Altro (da specificare)		
TOTALE		

Note: (evidenziare di seguito i cambiamenti rispetto alla tabella originaria del formulario) 

SOGGETTO 	RUOLO NEL PROGETTO	TIPOLOGIA DI ACCORDO 	NUOVO SOGGETTO / SOGGETTO RITIRATO	

AZIONI PROGETTUALI: descrivere brevemente lo svolgimento progettuale evidenziando in modo chiaro le variazioni rispetto alla domanda presentata

Specificare le ATTIVITÀ A VOUCHER realizzate dai ragazzi:
-	
-	
-	

Specificare le ATTIVITÀ DI VOLONTARIATO realizzate dai ragazzi:
-	
-	
-	

SINTESI 

N. TOTALE RAGAZZI A VOUCHER	N. ORE COMPLESSIVE A VOUCHER	N. ORE COMPLESSIVE DI VOLONTARIATO	

			

I voucher sono stati attivati dal soggetto proponente?

	Sì		     No (Specificare da quale soggetto sono stati attivati i voucher) ……………………….

 N. RAGAZZI VOLONTARI 
(esclusi i ragazzi a voucher)	N. ORE DI VOLONTARIATO	

AMBITI DI INTERVENTO DELLE ATTIVITÀ DI VOLONTARIATO	N. SOGGETTI COINVOLTI 
(in età target)	N. ORE COMPLESSIVE SVOLTE	
Ambiente			
Assistenza 			
di cui Area Sanità			
di cui Area Sociale 			
di cui Area Socio - Sanitaria			
Educazione e promozione culturale			
Patrimonio artistico e culturale			
Altro (da specificare)……………………….			

RELAZIONE DI VALUTAZIONE DEL PROGETTO	

Indicare con un punteggio da 1 a 10 il livello di funzionalità del progetto rispetto al coinvolgimento attivo dei giovani		
     Motivazione: 	
Indicare con un punteggio da 1 a 10 il livello di funzionalità operativa della rete attivata rispetto al progetto		
     Motivazione:	
Indicare con un punteggio da 1 a 10 il livello di raggiungimento degli obiettivi 
individuati		
      Motivazione: (evidenziare difficoltà, obiettivi non raggiunti, punti di eccellenza, risultati non previsti…)	

SISTEMA DI VALUTAZIONE UTILIZZATO: descrivere brevemente le modalità di valutazione utilizzate per monitorare e valutare il progetto

EVENTUALI STUDI, RICERCHE EFFETTUATI NELL’AMBITO DEL PROGETTO E MATERIALI PRODOTTI (pubblicazioni, cd, dvd… da allegare alla presente scheda (v. indicazioni sull’invio della PEC contenute sul sito http://www.regione.veneto.it/web/affari-generali/pec-regione-veneto) se possibile, o da inviare con raccomandata separatamente, all’indirizzo: REGIONE DEL VENETO - DIPARTIMENTO SERVIZI SOCIOSANITARI E SOCIALI - UFFICIO GIOVANI – RIO NOVO, DORSODURO 3493 - 30123 VENEZIA)

SCHEDA DI RENDICONTAZIONE	

N.B.: Per ottenere la liquidazione dell'intero contributo le spese rendicontate dovranno essere almeno pari all'importo del contributo aumentato del 10% (non sono ammissibili le spese correnti relative al personale dipendente di Comuni ed Istituzioni Scolastiche, acquisti o ristrutturazioni immobiliari, costi di progettazione).

COSTO BONUS/VOUCHER PER I GIOVANI 
(Si ricorda che ciascun ragazzo a voucher deve aver svolto almeno 10 ore di volontariato)

N. GIOVANI IMPEGNATI
(a voucher)	TIPOLOGIA ATTIVITÀ
(a voucher)	N. ORE ATTIVITÀ
(a voucher)	COSTO ORARIO	IMPORTO COMPLESSIVO	DOCUMENTAZ. DI SPESA
(indicare la tipologia e gli estremi*)	N. ORE VOLONTARIATO	

							
							
TOTALE COSTI BONUS/VOUCHER:	€	

COSTO RISORSE UMANE IMPIEGATE EXTRA VOUCHER 

N. RISORSE UMANE IMPIEGATE 
EXTRA VOUCHER	TIPOLOGIA ATTIVITÀ	COSTO ORARIO	IMPORTO	DOCUMENTAZIONE DI SPESA
(indicare la tipologia e gli estremi*)	

					
					
TOTALE COSTO RISORSE UMANE EXTRA VOUCHER:	€	

			

EVENTUALI ALTRI COSTI

VOCE DI COSTO	
BREVE DESCRIZIONE	
IMPORTO	DOCUMENTAZIONE DI SPESA 
(indicare la tipologia e gli estremi*)	

				
				
TOTALE ALTRI COSTI	€	

* Indicare la tipologia e gli estremi (n. e data): 
•	in relazione ai Comuni, indicare la determina di liquidazione o il mandato di pagamento; 
•	in relazione agli Istituti scolastici, indicare il provvedimento che accerta la spesa o il pagamento, 
Si precisa che non va allegata copia di tale documentazione.

COFINANZIAMENTO (almeno il 10% del contributo ricevuto):

VOCE DI COSTO	IMPORTO	DOCUMENTAZIONE DI SPESA
(indicare la tipologia e gli estremi*)	

			
			
TOTALE COFINANZIAMENTO	€ 	

COSTO COMPLESSIVO PROGETTO:  

RIEPILOGO	IMPORTO	
Costo bonus/voucher per i giovani		
Costo risorse umane impiegate extra voucher		
Eventuali altri costi		
Cofinanziamento		
TOTALE		

EVENTUALI ALTRI CONTRIBUTI/SOVVENZIONI (oltre al contributo regionale) provenienti da (indicare importo e riferimento):
Comune:				
Provincia:				
Regione:				
Stato:				
Unione Europea:			
Soggetti privati:		
Altro:				

EVENTUALI NOTE AGGIUNTIVE:

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in materia di Documentazione Amministrativa, il sottoscritto dichiara che le spese esposte nella presente scheda si riferiscono esclusivamente al progetto finanziato dalla Regione del Veneto con D.G.R. n. 2404/2013 e D.D.R. n. 280/2014 per il periodo di riferimento annuale definito nella domanda (salvo proroga) e secondo i documenti indicati nella presente scheda, regolari ai fini amministrativi, contabili e fiscali, conservati presso la sede dell'Ente/Istituto Scolastico a disposizione per eventuali controlli da parte delle Autorità competenti. 
Dichiara, inoltre, che il progetto non ha avuto altre entrate, oltre a quelle indicate nella presente scheda alla voce "Altre sovvenzioni".
Dichiara infine che i giovani a voucher coinvolti nel progetto hanno svolto il monte ore minimo di volontariato previsto dal bando.

Luogo e data	

IL RAPPRESENTANTE LEGALE DELL'ENTE/ISTITUTO
Timbro e firma leggibile					

Per presa visione

I GIOVANI RESPONSABILI DEL PROGETTO
Cognome e nome                                                                   Firma leggibile
1.
2.
3.
4.
5.

I SOGGETTI PARTNER DELLA RETE:
Denominazione 	Firma leggibile 
1.
2.
3.
4.
5.

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Informativa ai sensi del D. Lgs n. 196/2003: l'utilizzo dei dati ha come finalità la gestione del bando “Giovani, cittadinanza attiva e volontariato” – 3^ ed.di cui alla DGR. n.2404/2013 e DDR. n.280/2014.
I dati raccolti potranno essere trattati anche per finalità statistiche inerenti lo svolgimento delle funzioni istituzionali.