All’ Ente..……………………………………..
Via……………………………………………….., n…….
c.a.p………….Località....................................……(…….)

DOMANDA DI AMMISSIONE AL SERVIZIO CIVILE REGIONALE

Il/La sottoscritto/a:
Cognome……………………………………...…..…… Nome ………………………………………

CHIEDE

di essere ammesso/a a prestare servizio civile a titolo volontario presso codesto Ente, presso la sede di……………………………………………………………………………………………….
per il seguente progetto: ………………………………………………………………………………
A tal fine, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute negli articoli 46 e 47 del decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n° 445 e consapevole delle conseguenze derivanti
da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’articolo 76 del predetto D.P.R. n° 445/2000, sotto la propria
responsabilità

DICHIARA DI

essere nato/a: ………………………………………… Prov.: …………. il…………………………..
Cod. Fisc. ……………………………. e di essere residente a …….………….………… Prov……..
in via……………………………………………………….……… n…… cap……….
Telefono.......……....………….. indirizzo e-mail …………………………………………………….
Stato civile…………………...
- essere cittadino/a italiano/a o comunitario/a residente o domiciliato/a in Veneto;
- non aver riportato condanne penali per reati e/o delitti non colposi;

DICHIARA INOLTRE

                                                   	(barrare la casella d’interesse)

o	di essere disponibile 
o	di non essere disponibile, 
qualora in seguito alle selezioni effettuate risulti idoneo non selezionato ad essere assegnato al progetto di servizio civile prescelto anche in posti resi disponibili successivamente al termine delle procedure selettive, a seguito di rinuncia o impedimento da parte dei giovani selezionati idonei;

o	di essere disponibile 
o	di non essere disponibile, 
qualora in seguito alle selezioni effettuate risulti idoneo non selezionato, ad essere assegnato a qualsiasi altro progetto di servizio civile contenuto nel presente bando presentato dallo stesso ente che abbia, al termine delle procedure selettive, posti disponibili o che si siano resi successivamente disponibili al termine delle procedure selettive, a seguito di rinuncia o impedimento da parte dei giovani selezionati idonei;

o	di essere disponibile 
o	di non essere disponibile, 
qualora in seguito alle selezioni effettuate risulti idoneo non selezionato, ad essere assegnato a qualsiasi altro progetto di servizio civile contenuto nel presente bando presentato da altro ente che abbia, al termine delle procedure selettive, posti disponibili o che si siano resi successivamente disponibili al termine delle procedure selettive, a seguito di rinuncia da parte dei giovani selezionati idonei o non abbia ricevuto domande sufficienti rispetto ai posti;

o	di aver preso visione del progetto indicato nella domanda e di essere in possesso dei requisiti richiesti dall’ente per l’assegnazione di giovani nel progetto stesso;
o	di essere residente / di non essere residente nel luogo di realizzazione del progetto;
o	di provvedere autonomamente alle spese relative al viaggio per il raggiungimento della sede di realizzazione del progetto.

DICHIARA ALTRESI’

Sotto la propria responsabilità:
-	che le dichiarazioni contenute nella scheda di cui all’ allegato D sono rispondenti al
vero;
-	di non aver presentato ulteriori domande di partecipazione alle selezioni per altri progetti
        di servizio civile inclusi nel presente bando;
-	di non avere in corso con l’ente che realizza il progetto rapporti di lavoro o di
collaborazione retribuita a qualunque titolo, ovvero di non avere avuto tali rapporti
nell’anno precedente di durata superiore a tre mesi.

Autorizzo la trattazione dei dati personali ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.

Data .................. Firma .......................................