DOMANDA DI RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’ESERCIZIO	

AUTOCERTIFICAZIONE

Il sottoscritto______________________________________________________

nato a_________________________________________________ il _________

residente a____________________________________________cap_________

via________________________________________________________ n.____

codice fiscale______________________ telefono_________________________

in qualità di legale rappresentata della struttura denominata

_________________________________________________________________

già autorizzata con decreto n. ______ del _________________

ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità

dichiara

che la struttura, le sedi ed i mezzi in uso non hanno subito variazioni di tipo strutturale, impiantistico, tecnologico ed organizzativo e che è mantenuto il possesso dei requisiti accertato in sede di rilascio dell’autorizzazione.

Data_____________________
					
							Firma_____________________