DOMANDA DI RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’ESERCIZIO	

Al Direttore Generale						Al Direttore Generale
Area Sanità e Sociale						Azienda ULSS n. ___
Palazzo Molin							____________________
San Polo, 2513						____________________
30125 Venezia						______   ____________

Oggetto: Rinnovo dell’autorizzazione all’esercizio dell’attività di soccorso e trasporto sanitario con ambulanza

Il sottoscritto______________________________________________________

nato a_________________________________________________ il _________

residente a____________________________________________cap_________

via________________________________________________________ n.____

codice fiscale______________________ telefono_________________________

in qualità di

titolare di impresa individuale

legale rappresentante della struttura

chiede il rinnovo dell’autorizzazione all’esercizio della struttura

denominazione_____________________________________________________

con sede legale a_________________________________________cap_______

via________________________________________________________ n.____

codice fiscale_____________________ partita IVA________________________

telefono_________________ fax_________________

indirizzo posta elettronica certificata____________________________________

autorizzata con Decreto n. _________ del ________________ 

all’esercizio dell’ attività di

 soccorso e trasporto con ambulanza

trasporto con ambulanza

attualmente svolta sulla/e seguente/i base/i operativa/e:

Comune	Via	Tipo1	Decreto n.	Data Decreto	
		P			
		S			
		S			
		S			
1 P: principale – S: secondaria

e con il/i seguente/i mezzo/i:

Marca e modello	Targa	Anno Immatr	Tipo2	Decreto n.	Data Decreto	

						

						
2 Indicare: AS = Ambulanza di Soccorso; AT = Ambulanza di Trasporto; AU = Automedica; ID = Idroambulanza

Comunica che la struttura ha dismesso il/i seguente/i mezzo/i autorizzato/i

Marca e modello	Targa	Tipo2	Decreto n.	Data Decreto	

					

					
2 AS = Ambulanza di Soccorso; AT = Ambulanza di Trasporto; AU = Automedica; ID = Idroambulanza

Le funzioni di Direttore Sanitario sono attualmente svolte dal dr. ___________________________________________ nato il _______________ a ____________________________ ed iscritto all’Ordine dei Medici della provincia di ___________________ al n. _____

Allega la seguente documentazione:

-	Copia del documento di identità
-	Autocertificazione del mantenimento del possesso dei requisiti
-	Autocertificazione antimafia
-	Autocertificazione casellario giudiziario

Informativa sulla privacy ai sensi dell’art. 13, D.Lgs.196/2003
Ai sensi del D.Lgs.196/2003 i dati forniti saranno trattati per la finalità di gestione amministrativa delle procedure previste dalla L.R. 22/2002, compresa la creazioni di archivi web, spedizioni per posta, fax ed email di comunicazione

Data_____________________
					
							Firma_____________________